9 Février 2023
nom prénom
date et lieu de naissance
coordonnées
n° sécurité sociale, complémentaire santé
préambule:
Ma philosophie de vie, mon environnement : ……………….
parlez de votre mode de vie préféré, de vos croyances et idées sur la vie/la mort, des limites que vous accepteriez pour vivre encore en cas de maladies ou de suites d'accident vous laissant certains handicaps ou/et souffrances incurables
Mes antécédents médicaux : ……………………
Mes directives proprement dites :
Je soussignée ……………., libre et sain d'esprit, affirme que ceci est mon testament de vie ou directives anticipées:
Parlez essentiellement de vos refus de soins traitements opérations... les médecins ont tendance à vouloir vous les donner même quand çà ne sert plus à rien... c'est leur gagne pain... et trop souvent leur idéologie est de refuser toute mort... c'est comme çà qu'ils ont été éduqués...
or tout patient libre et sain d'esprit est libre de refuser ce qu'il ne veut pas.:
exemple: si ma fin de vie est certaine, à échéance plus ou moins rapprochée, suite à maladies, accident, ou grande vieillesse :
choisir:
je veux vivre le plus longtemps possible même si je souffre
je veux pouvoir être soulagé de mes souffrances par sédation rapide continue sans programmer ma mort future
je veux que ma vie s'arrête le plus vite possible que mes souffrances morales et physiques cessent, et je demande à être aidé.e pour cela par la Médecine : mort programmée pour me préparer et préparer mes proches à ma disparition : à défaut, tant que la loi ne le permet pas, je veux une sédation continue la plus rapide possible jusqu'à ma mort (maximum 48h) :
exemple ( choisir ce qui vous convient)
Je refuse toute réanimation artificielle.
Je refuse toute prolongation de vie par la médecine, je refuse donc tous les artifices, soins, traitements et machines destinées à prolonger la vie :
pas de ventilation artificielle, pas de trachéotomie, pas d'électrochocs si mon cœur s'arrête,
pas d'alimentation artificielle, pas d'hydratation artificielle (le Dr Labayle, au Choix, préfère garder l'hydratation minimale) ,
pas ou plus de dialyse, plus de chimiothérapie ni radiothérapie ni immunothérapie pires que le mal.
Je veux mourir chez moi , je veux qu'on me sorte de l'hôpital si on m'y a fait entrer par exemple en urgence.
et bien sûr, datez et signez
Joindre à vos directives la nomination de votre personne de confiance (celle qui sera admise pour discuter de vos directives avec les médecins)
PERSONNES DE CONFIANCE
Je soussignée,…………… désigne comme personne de confiance : ………………
pour accord, signé :
Au cas où elle ne serait pas disponible, je désigne :
pour accord, signé :
Je décharge mes personnes de confiance, les médecins et les soignants me traitant et mon entourage de toute responsabilité sur ma fin de vie, puisqu'ils agiront selon ma volonté, en accord avec mes directives anticipées, dans le respect de ma personne.
PERSONNES A PREVENIR :
mes personnes de confiance
mon médecin traitant : Dr …………...
ma famille :
Après ma mort, j'ai prévu ………………..